Introduzione

Con il termine “glaucoma” si intende un insieme di patologie oculari caratterizzate da caratteristiche alterazioni strutturali del nervo ottico e corrispondenti difetti del campo visivo, dovuti alla morte delle cellule ganglionari i cui prolungamenti compongono il nervo ottico, senza cause secondarie.

È la più comune causa di cecità nel mondo dopo la cataratta e la più comune causa di cecità irreversibile.

La malattia è solitamente asintomatica fino allo sviluppo di difetti avanzati del campo visivo.

Cause

I glaucomi possono essere primari o secondari ad altre patologie oculari. Si possono classificare in due grandi categorie a seconda delle caratteristiche anatomiche dell’occhio, in particolare dell’angolo irido-corneale, la zona dove viene drenato l’umor acqueo, il liquido responsabile della pressione oculare. Pertanto, distinguiamo glaucomi ad angolo aperto, e glaucomi ad angolo chiuso.

I glaucomi ad angolo chiuso, rari in Italia, sono dovuti all’anomala conformazione dell’angolo, che impedisce il corretto deflusso dell’umor acqueo. Una chiusura repentina dell’angolo può causare il fenomeno noto come “attacco acuto di glaucoma”, caratterizzato da un aumento repentino e importante della pressione, emergenza oftalmica che minaccia la vista.

I glaucomi ad angolo aperto, al contrario, hanno cause multiple che non sono ancora state elucidate con certezza. Il principale fattore di rischio è la pressione intraoculare che, attraverso un meccanismo complesso, causerebbe la sofferenza e la conseguente morte delle cellule ganglionari. Oltre alla pressione oculare, sono presenti altri fattori di rischio come l’ereditarietà, l’insufficiente perfusione del nervo ottico, lo spessore della cornea e la miopia. Numerose evidenze supportano inoltre il ruolo di una componente neurodegenerativa.

Il reperto di una pressione intraoculare elevata in assenza di danno strutturale o funzionale caratterizza il quadro noto come “ipertensione oculare”. Numerose evidenze suggeriscono che l’ipertensione oculare, nel tempo, sia responsabile del danno al nervo ottico, che insorge a distanza di anni. La decisione sul trattamento dell’ipertensione oculare è complessa e sarà approfondita nelle sezioni seguenti.

Discorso a parte meritano i glaucomi secondari (glaucoma pigmentario, pseudoexfoliativo, neovascolare, infiammatorio, facolitico e facomorfico) che presentano eziologia complessa e trattamento a parte.

Prognosi

Il glaucoma è una patologia estremamente diffusa nella popolazione, soprattutto con l’aumentare dell’età. Fortunatamente, la maggior parte dei glaucomi non presenta carattere di gravità. I glaucomi rari tuttavia sono patologie estremamente invalidanti, anche perché non riguardando il centro della vista, la diagnosi è spesso tardiva.

Diagnosi

La diagnosi di glaucoma si basa su diversi esami:

• Anamnesi
• Aspetto del segmento anteriore dell’occhio
• Aspetto del nervo ottico
• Esame del campo visivo
• Tomografia a coerenza ottica (OCT) del nervo ottico e delle cellule ganglionari
• Pressione intraoculare

Il corretto inquadramento diagnostico della patologia prevede alcuni passi, al fine di impostare lo schema terapeutico appropriato:

1. Diagnosi e classificazione della patologia
2. Stadiazione della gravità
3. Valutazione della presenza e della velocità di progressione

Trattamento

Allo stato attuale delle conoscenze, la terapia del glaucoma rimane un campo di discussione aperto, in cui si cerca di rallentare la progressione del danno, con tutte le possibilità terapeutiche disponibili. Tuttavia, nonostante la terapia appropriata, la malattia può continuare a progredire nel tempo.

Le terapie dei glaucomi primari si basano sul controllo della pressione oculare e sulla neuroprotezione. Il controllo della pressione oculare può avvenire tramite terapia farmacologica, trattamento laser e trattamento chirurgico.

La terapia farmacologica, di gran lunga la più diffusa, è caratterizzata dall’instillazione quotidiana di uno o più colliri appartenenti alle diverse classi di molecole che diminuiscono la produzione di umor acqueo o ne aumentano il deflusso. La terapia può essere modulata nel corso nel tempo a seconda dell’efficacia, della tollerabilità e dello sviluppo della malattia.

La terapia laser permette un abbassamento transitorio della pressione intraoculare nel caso di glaucomi lievi. È una misura temporanea che serve fondamentalmente a ritardare l’inizio della terapia farmacologica.

La terapia chirurgica, la più efficace in termini di riduzione della pressione, ma la più invasiva per l’occhio, prevede una serie di interventi che mirano a creare vie di deflusso alternative all’umor acqueo che ne aumentano il drenaggio in maniera importante. I due tipi di intervento più importanti sono la trabeculectomia e la sclerectomia profonda.

Il trattamento neuroprotettivo prevede la somministrazione di integratori alimentari che aumentano il trofismo del nervo ottico e numerose evidenze recenti confermano l’efficacia, pur limitata, nel ridurre la progressione di malattia e nell’apportare lievi miglioramenti funzionali.